Вы можете задать вопрос доктору Ельшанскому Игорю Витальевичу на сайте Задать вопрос


На правах рукописи

Ельшанский Игорь Витальевич

Роль динамики концентрации

белков плазмы крови в диагностике

и хирургическом лечении

инфицированного панкреонекроза

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой

степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Буткевич Александр Цезаревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шуркалин Борис Константинович

доктор медицинских наук, профессор Малярчук Валерий Иванович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический

университет (МГМСУ)

Защита состоится «___» ____________________ 2004 г. в _____ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Автореферат разослан «___»________________ 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Кригер

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проблема диагностики и тактики лечения острого панкреатита (ОП) традиционно считается одной из самых сложных в хирургической практике. Это обусловлено значительным ростом заболеваемости панкреатитом, дискуссионными вопросами хирургической тактики и лечения, самой высокой летальностью (12-87%) среди всех ургентных хирургических заболеваний [Гальперин Э.И. с соавт., 1995; Малярчук В.И. с соавт, 1999; Ермолов А.С. с соавт., 2000; Кузнецов Н.А. с соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. с соавт., 2000; Del Prete M., 2001; Rau B et al, 2001]. На протяжении последних десятилетий наблюдаются значительные перемены во взглядах на диагностику и тактику лечения ОП, что связано с получением новых данных об этиологии, патогенезе заболевания, появлением и внедрением в практику новых методов диагностики и лечения заболевания [Малярчук В.И. с соавт, 1999].

В диагностике ОП изучено множество показателей, позволяющих более точно верифицировать формы и стадии заболевания, оценить степень тяжести, прогнозировать развитие осложнений. Наряду с традиционными лабораторными тестами в последние годы предлагаются новые методы: большое внимание уделяется исследованию процессов перекисного окисления липидов [Ермолов А.С., 2000; Попов В.О., 1999]; имеются сообщения о диагностической ценности определения уровня глутатиона в эритроцитах [Морозов С.В., 1999] и важной роли иммунных реакций [Станулис А.И. с соавт., 1999; Тарасенко В.С., 2000]. Некоторые авторы говорят о высокой прогностической и диагностической ценности белков острой фазы воспаления (БОФВ) [Clyne B., 1999; Ignatovic S. et al, 2000], однако до сих пор роль таких белков, как церулоплазмин, гаптоглобин, орозомукоид в диагностике панкреонекроза остается малоизученной. В последние годы появляются работы, посвященные роли прокальцитонинового теста в диагностике и прогнозе инфицированного панкреонекроза (ИПН) [Cавельев В.С. с соавт., 2002, 2004]. Тем не менее, сложность клинической картины ОП, многообразие проявлений заболевания, тяжесть расстройств гомеостаза требуют широкого применения дополнительных методов диагностики. Необходимы достаточно простые и недорогие тесты, чутко реагирующие на течение и объем некротического поражения в поджелудочной железе (ПЖ) и забрюшинной клетчатке (ЗБК), применение которых будет возможно в повседневной клинической практике.

До настоящего времени вопрос о показаниях к хирургическому лечению острого панкреатита остается не полностью решенным. Нет единого мнения об оптимальных сроках оперативного вмешательства и, даже, о предпочтении консервативной или хирургической тактики в конкретных клинических ситуациях.

Часть авторов последние годы придерживаются консервативной тактики лечения с использованием многокомпонентной консервативной терапии и лечебной эндоскопии, считая основным показанием к оперативному вмешательству развившиеся гнойные осложнения панкреонекроза [Аталиев А.А. с соавт., 1992; Ермолов А.С. с соавт., 2000; Иванов П.А. с соавт., 1997; Benchmol D. Et al., 1996] или выраженную эндогенную интоксикацию [Шуркалин Б.К. с соавт., 1987, 1989].

Другие авторы предлагают активное хирургическое лечение при любых формах панкреонекроза, рекомендуя широкое применение ранних радикальных операций, объем которых варьирует от некрэктомии и дренирования брюшной полости до панкреатодуоденальных резекций [Волков В.Е., 1993; Пиковский Д.Л. с соавт., 1995, Orlando R. Et al., 1993]. Однако четких клинико-лабораторных диагностических критериев показаний к оперативному вмешательству до сих пор не выработано.

В последние годы все большую популярность приобретают “открытые” методы оперативных вмешательств при ИПН с последующими программными санациями [Данилов М.В. с соавт., 2000; Назыров Ф.Г. с соавт., 2000], но до настоящего времени не определены четкие показания к релапаротомиям, что нередко делает их “преждевременными” или “запоздалыми”.

Таким образом, в литературе нет четких диагностических критериев показаний к операции и санационным релапаротомиям при ИПН, нет единого мнения о сроках хирургических вмешательств, а объем некротического поражения ПЖ и ЗБК зачастую оценивается только во время операции. Все выше указанное явилось основанием для проведения нашего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – повышение эффективности хирургического лечения больных панкреонекрозом путем определения показаний к первичной операции и санационным релапаротомиям, основанных на объективных клинико-лабораторных показателях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить клинико-лабораторно-инструментальные параллели в течение распространенного (крупноочагового и тотально-субтотального) инфицированного панкреонекроза.

2. Изучить динамику эффективной и общей концентраций альбумина (ЭКА, ОКА) и их соотношения, обозначаемого, как индекс токсичности (ИТ), у больных панкреонекрозом на фоне этапных хирургических вмешательств и у неоперированных пациентов.

3. Исследовать динамику концентрации средних молекул разных фракций (СМ1 и СМ2) в плазме крови у больных панкреонекрозом.

4. Изучить динамику концентрации белков острой фазы воспаления (БОФВ) у больных с осложненным и не осложненным течением панкреонекроза.

5. Выявить прогностические возможностей изучаемых показателей.

6. Определить оптимальные сроки первичной операции у больных инфицированным панкреонекрозом и своевременность этапных программных санационных релапаротомий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Подробно изучена динамика эффективной концентрации альбуминов (ЭКА), общей концентрации альбуминов (ОКА), индекса токсичности (ИТ), средних молекул фракции 1 (СМ1) и фракции 2 (СМ2) у больных распространенным панкреонекрозом, как при консервативном ведении больных, так и на фоне этапных хирургических вмешательств. Определена прогностическая ценность совокупной оценки вышеуказанных параметров. Показана высокая значимость ЭКА и ИТ при определении показаний к оперативному лечению панкреонекроза, доказана ценность показателей ЭКА, ОКА, ИТ, СМ1 и СМ2 в определении показаний к санационным релапаротомиям. Выявлена четкая корреляция между динамикой вышеуказанных показателей и течением некротических процессов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, показана высокая значимость белков острой фазы воспаления (БОФВ) в прогнозе развития гнойных осложнений панкреонекроза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Определение четких показаний к операции и санационным релапаротомиям при панкреонекрозе позволяет избежать «преждевременных» или «поздних» операций, улучшает результаты оперативного лечения, уточняет сроки проведения санационных релапаротомий, уменьшает количество осложнений и снижает общую и послеоперационную летальность. Выявление больных с высоким риском развития гнойных осложнений позволяет более эффективно проводить их профилактику и лечение.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные методы определения показаний к хирургическому лечению панкреонекроза, прогнозирования осложнений внедрены в практику хирургических отделений городских клинических больниц № 4 и № 31 Департамента здравоохранения города Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Основные положения диссертации доложены: на Международном конгрессе хирургов - Петрозаводск (2002 г.); на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» - Тверь (2003 г.); на 206 (26.02.2004 г.) и 207 (25.03.2004 г.) заседаниях больнично-поликлинической секции Хирургического общества г. Москвы и Московской области; на I Республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургической службы республики Тыва» - г. Кызыл (2004 г.); на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений городской клинической больницы № 4 г. Москвы (2004 г.).

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 6 в центральных медицинских изданиях.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 43 рисунками, 31 таблицей. Указатель литературы включает 225 источников, из них 159 отечественных, и 66 работ иностранных авторов.

С О Д Е Р Ж А Н И Е Р А Б О Т Ы.

В исследование включены 80 больных панкреонекрозом, находившихся на лечении в ГКБ № 4 Департамента здравоохранения города Москвы в 2000 – 2004 г. г.

Проведенная нами работа являлась многоэтапной и многоступенчатой (табл. 1). Каждому этапу и ступени исследования соответствовали своя цель, объект исследования, единица наблюдения, методы исследования, анализируемые характеристики.

Всем больным, начиная с момента госпитализации, проводилось клиническое, традиционное лабораторное и инструментальное обследование, а также специальные лабораторные тесты: фракции альбумина (ЭКА, ОКА), средние молекулы (СМ1 и СМ2) и БОФВ: церулоплазмин (Цп), гаптоглобин (Гг), С-реактивный белок (СРБ), орозомукоид (ОРОЗ).

Таблица 1.

Методика исследований в диагностике и определении показаний к операции и санационным релапаротомиям при панкреонекрозе.

Этапы

Объект исследования

Методы исследования

Цель анализа

Объем наблюдения выбор. совокупн.

I

Этап

Массив науч-ной литературы по прорабаты-ваемой теме исследования

Бибилиографический,

Контент-анализ

Определеить круг проблем, свя-занных с патогенезом, классифи-кацией, диагностикой и прогнози-рованием течения о. панкреатита, хирургическим лечением дест-руктивного панкреатита

159 отечественных литературных источников и 66 работ иностранных авторов

II

Этап

Клинико-мор-фологическая картина течения о. панкреатика

-Клинические

-Инструментальные

-Стандартные лабо-раторные

-Шкала SAPS

Объективизация тяжести состоя-ния больных, оценка эффектив-ности проводимого консерватив-ного лечения и решение вопроса о хирургическом вмешательстве

80 больных с острым панкре-атитом

III

Этап

Клинико-мор-фологическая картина течения о. панкреатита

Концентрация белков плазмы крови у боль-ных панкрео-некрозом

-Клинические

-Инструментальные

-Стандартные лабо-раторные

-Шкала SAPS

Специальное лабо-раторное тестирова-ние

1.Ступень III этапа исследования

-Оценить эффективность консер-вативного и хирургического лечения

-Определить характер изменений общей и эффективной концентра-ции альбуминов, индекса токсич-ности, динамику средних молекул разных фракций (СМ1 и СМ2) в плазме крови у оперированных и неоперированных больных с панкреонекрозом

38 пациентов (А), из них 26 основной группы наб- людения, т.е. опе-рированные боль-ные (А1) и 12 пациентов конт-рольной группы, которым прово-дилось консерва-тивное лечение (А2)

2.Ступень III этапа исследования

-Оценить эффективность этапного хирургического лечения

-Определить характер изменений общей и эффективной концентра-ции альбуминов и индекса токсич-ности, динамику средних молекул разных фракций (СМ1 и СМ2) в плазме крови у больных панкреонекрозом на фоне этапного хирургического лечения

16 человек из группы опериро-ванных больных (А1), нуждавшихся в этапном хиру-ргическом лечении, из них взято 6 человек, перенес-ших до 2-х санац. релапар. (А1-1) и 10 - более 2-х санац. релапаротомий (А1-2)

3. Ступень III этапа исследования

-Оценить эффективность этапного хирургического лечения

-Определить динамику общей и эф-фективной концентрации альбуми-нов, индекса токсичности, средних молекул разных фракций (СМ1 и СМ2) у больных с различными вариантами течения панкреонекроза на фоне этапных хирургических вмешательств

из группы опери-рованных больных (А1) взято12 человек с благо-приятным течени-ем заболевания (А1-3) и 14 больных с неблагоприятным течением заболевания (А1-4)

4.Ступень III этапа исследования

Определить роль белков острой фазы воспаления в прог-нозировании гнойных осло-жнений панкреонекроза

42 пациента (Б), из них 18 не имели гнойных осложнений и не оперированы (Б1) и 24 с гнойными осложнениями (Б2)

IV

Этап

Материалы

предыдущих этапов

Документальный

Аналитический

Выявление клинико-лабораторно-инструментальных параллелей  диагностике и определении показаний к операции и санац. релапаротомиям при панкреонек-розе; выбор клинико-лаборатор-ных критериев-показаний к опе-рациям и санац. релапаратомиям; определение критериев прогнози-рования гнойных осложнений

80 историй болез-ней пациентов с острым панкре-атитом

Для объективизации тяжести состояния больных использовали балльную шкалу SAPS, как наиболее простую и доступную в общеклинической практике.

Показатели ЭКА и ОКА в плазме крови больных определяли в г/л с помощью флуоресцентного метода и набора реактивов «Зонд-Альбумин» на анализаторе АКЛ-01. Концентрацию СМ1 и СМ2определяли спектрофотометрически по Н.И. Габриэлян [1984]. Концентрацию БОФВ определяли при помощи тест-систем фирмы «Lachema», Словакия.

ДИНАМИКА КОНЦЕНТРАЦИИ БЕЛКОВ ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ.

Течение панкреонекроза сопровождается тяжелой интоксикацией, расстройствами гомеостаза на всех его уровнях. В плазме крови возрастает уровень маркеров эндогенной интоксикации – средних молекул (СМ1 и СМ2). Альбумин играет центральную роль в детоксикационных процессах, но к связыванию токсинов способны только молекулы альбумина, имеющие свободные центры, не занятые токсинами или другими веществами. Концентрация “свободного” альбумина в плазме крови получила название эффективной (ЭКА), т.е. способной к связыванию. При тяжелой интоксикации значение ЭКА, а также отношения ЭКА к общей концентрации альбумина (ОКА) понижается, отражая участие альбумина в детоксикационных процессах. Мы предположили, что величины ЭКА, ОКА, а также их отношение (ИТ - индекс токсичности), при панкреонекрозе будут коррелировать с объемом деструкции в ПЖ и забрюшинной клетчатке, а также являться маркерами инфицированности панкреонекроза. Учитывая, что ЭКА и ОКА достаточно чутко реагируют на повышение уровня токсинов в крови, представилось возможным выставлять показания к оперативному лечению, опираясь на предположение, что значения ЭКА и ИТ будут понижаться в ответ на вовлечение в некротический процесс больших объемов ткани ПЖ и забрюшинной клетчатки, а также на инфицирование некротического процесса, что общепринято считается показанием к операции.

Белки острой фазы воспаления (БОФВ) синтезируются в печени в ответ на воспаление. При панкреонекрозе, как при остром деструктивном процессе, сопровождающимся асептическим или гнойным воспалением, в плазме крови регистрируются значительные колебания БОФВ. Известно, что при панкреонекрозе, зачастую, после некоторой стабилизации и даже положительной динамики состояния больных на фоне интенсивной терапии наступает период так называемых гнойных осложнений. Для оценки возможности прогнозирования таких осложнений мы использовали С-реактивный белок (СРБ), гаптоглобин (Гг), орозомукоид (ОРОЗ) и церулоплазмин (Цп).

При поступлении больного, с первых суток ему определяли значения альбуминов, средних молекул. У больных, которые потребовали операции (группа А1), перед вмешательством средние показатели составили: ЭКА - 23,15±3,29 г/л, ОКА - 34,56±4,59 г/л, ИТ - 0,66±0,03, СМ1 - 0,417±0,042 ед. оп. пл., СМ2 - 0,410±0,038 ед. оп. пл. У больных, которым оперативное вмешательство было не показано (группа А2), в эти же срокинами были получены следующие результаты: ЭКА - 27,53±1,34 г/л, ОКА - 34,45±0,93 г/л, ИТ - 0,8±0,04, СМ1 - 0,432±0,081 ед.оп.пл., СМ2 - 0,4±0,072 ед. оп. пл. (рис. 1, 2, 3). При анализе полученных данных мы выяснили, что в группе оперированных пациентов показатели ЭКА и ИТ были достоверно ниже, чем у не оперированных больных (p < 0,01). Это объясняется тем, что у больных, потребовавших оперативного лечения, объем деструкции в поджелудочной железе и в ЗБК был значительно больше, чем у пациентов, которые обошлись без операции. При этом оперированы были больные, у которых произошло инфицирование очагов деструкции, и процесс носил воспалительный характер. Все эти факторы вызывают поступление значительного количества низкомолекулярных токсинов в ткани, элиминацию которых выполняет эффективная фракция альбумина.

Рис. 1. Значения ЭКА и ОКА у опериро- Рис. 2. Значения ИТ у оперированных (гр. А1)

ванных (гр. А1) и неоперированных и неоперированных (гр.А2) пациентов.

(гр. А2) пациентов.

Рис. 3. Значения СМ1 и СМ2 у оперированных (гр. А1) и неоперированных (гр. А2) пациентов.

Таким образом, оптимальными для выполнения хирургического вмешательства являются значения ЭКА ниже 23,15±3,29 г/л и ИТ ниже 0,66±0,03. Показатели ОКА, СМ1 и СМ2 признаны статистически не значимыми в определении показаний к оперативному лечению.

При сопоставлении полученных данных с операционными находками, у оперированных пациентов была выявлена обратная корреляционная зависимость между выраженностью некротических процессов и уровнем ЭКА, ОКА и их соотношения - ИТ. Так, у больных, у которых на операции было выявлено обширное некротическое поражение ПЖ и ЗБК, значение ЭКА составило в среднем 20,16+2,41 г/л, ОКА – 30,49+2,43 г/л, ИТ – 0,65+0,03. У больных же с небольшим некротическим поражением ПЖ эти значения были достоверно больше: ЭКА- 29,4+5,29 г/л, ОКА – 42,8+7,9 г/л, ИТ – 0,69+0,03 (рис. 4, 5).

Рис. 4. Значения ЭКА и ОКА у больных с Рис. 5. Значения ИТ у больных с субтоталь-

субтотально-тотальным и мелкоочаговым но-тотальным и мелкоочаговым панкрео-

панкреонекрозом. некрозом.

Анализ показателей концентрации СМ1 и СМ2 показал, что имеется прямая корреляционная зависимость между значениями средних молекул и выраженностью некротических процессов в ПЖ и окружающих тканях. У больных с большим объемом некротических поражений концентрация СМ1 составила в среднем 0,471+0,042 ед.оп.пл., СМ2 – 0,427+0,086 ед. оп. пл., у больных с небольшим объемом деструкции величина СМ1 достигала в среднем 0,395+0,065 ед. оп. пл., СМ2 – 0,391+0,043 ед. оп. пл. (рис. 6).

Рис. 6. Значения СМ1 и СМ2 у больных с субтотально-тотальным и мелкоочаговым панкреонекрозом.

В дальнейшем больным выполнялись этапные программные санационные релапаротомии (СР). При анализе динамики изучаемых показателей между СР, было выявлено, что рост значений ЭКА, ОКА, ИТ на фоне снижения показателей СМ1 и СМ2 между СР, свидетельствует об отсутствии прогрессирования некротических процессов в ПЖ и ЗБК, у этих пациентов на СР имелась хорошая демаркация и секвестрация некрозов. При статистической обработке данных была выявлена обратная корреляционная зависимость между значениями ЭКА, ОКА, ИТ перед первой СР и обширностью некротического поражения ПЖ и ЗБК на операции. Между СМ1, СМ2 и объемом некрозов ПЖ и ЗБК имелась прямая корреляционная зависимость.

Оптимальным для СР является время, когда имеется хорошее отграничение некрозов и их секвестрация, что делает вмешательство наиболее адекватным. При демаркации и секвестрации некрозов уменьшается поступление токсинов в кровь, что находит свое отражение в повышении значений ЭКА, ОКА, ИТ и снижении показателей СМ1 и СМ2. На основании сопоставления операционных находок при СР и концентрации ЭКА, ОКА, ИТ, СМ1 и СМ2 выполнение СР признано оптимальным при значении ЭКА выше 23,06+2,8 г/л, ОКА выше 32,8+3,5 г/л, ИТ выше 0,69+0,03, СМ1 ниже 0,8+0,16 ед.оп.пл., СМ2 ниже 0,515+0,105 ед.оп.пл..

При сравнении величин изучаемых показателей у больных, которым не потребовались дальнейшие СР (группа А1-1) с аналогичными значениями у пациентов, которые нуждались в дальнейших санациях (группа А1-2), было выявлено, что на вторые сутки после последней СР, значение ЭКА у пациентов группы А1-1 составило в среднем 31,9+0,5 г/л, ОКА - 42,1+0,83 г/л, ИТ - 0,77+0,13, СМ1 - 0,376+0,097 ед.оп.пл., СМ2 – 0,326+0,083 ед.оп.пл.. У больных группы А1-2 среднее значение ЭКА было 17,0+2,48 г/л, ОКА - 27,8+1,28 г/л, ИТ - 0,6+0,08, СМ1 – 0,494+0,078 ед.оп.пл., СМ2 – 0,403+0,094 ед.оп.пл. (рис. 7, 8, 9).

Таким образом, мы считаем, что если после СР значения ЭКА, ОКА, ИТ повышаются до нормальных цифр на фоне снижения показателей СМ1 и СМ2 до величин СМ1 - ниже 0,494+0,078 ед.оп.пл., а СМ2 ниже 0,403+0,094 ед.оп.пл., дальнейшие хирургические вмешательства больным не показаны. При значениях ЭКА, ОКА, ИТ ниже нормальных на фоне показаний СМ1 и СМ2 выше 0,494+0,078 и 0,403+0,094 ед.оп. пл. соответственно, пациенты нуждаются в повторных этапных СР.

Рис. 7. Значения ЭКА и ОКА у больных Рис. 8. Значения ИТ у больных А1-1 и

А1-1 и А1-2 групп. А1-2 групп.

Рис. 9. Значения СМ1 и СМ2 у больных А1-1 и А1-2 групп.

На основании вышесказанного мы рекомендуем придерживаться следующей тактики: если при СР имеется явная положительная динамика в течение некротического процесса, отсутствуют некрозы в ЗБК, а в поджелудочной железе нет крупных очагов некроза, то брюшную полость можно ушить наглухо с оставлением дренажей в сальниковой сумке. На 2 – 3 сутки после операции, при нормальных значениях ЭКА, ОКА, ИТ и значениях СМ1 не выше 0,494+0,078, а СМ2 не выше 0,403+0,094, можно утверждать об отсутствии показаний к СР и продолжить консервативную терапию. При значениях ЭКА, ОКА, ИТ ниже нормальных, на фоне значений СМ1 выше 0,494+0,078 и СМ2 выше 0,403+0,094, пациенту будет показана СР.

Далее нами была изучена динамика ЭКА, ОКА, ИТ, СМ1 и СМ2 у оперированных больных с относительно благоприятным и тяжелым, осложненным течением заболевания на фоне этапных хирургических вмешательств. Для этого больные были разделены на 2 группы (А1-3 и А1-4). В группу А1-3 вошли пациенты, у которых в процессе лечения имела место выраженная положительная динамика на фоне этапных хирургических вмешательств. Некротические процессы не прогрессировали, имело место хорошее отграничение некрозов и их секвестрация. Осложнений в этой группе было меньше, смертельных исходов не наблюдалось. В группу А1-4 вошли больные с менее благоприятным течением процесса. У части из них в ходе этапных СР было выявлено прогрессирование некротических процессов в ПЖ и ЗБК с последующей положительной динамикой. В этой группе у больных было больше осложнений, а 6 больных скончались. При анализе полученных данных было выявлено, что в целом, у больных группы А1-3 имели место достоверно более высокие значения ЭКА, ОКА, ИТ. Исходные значения составляли: ЭКА – 28,8+6,4 г/л, ОКА – 41,7+6,57 г/л, ИТ – 0,69+0,03 в группе А1-3, и ЭКА – 20,2+2,48 г/л, ОКА – 29,7+2,4 г/л, ИТ – 0,69+0,06 в группе А1-4. У больных группы А1-4 после 1 СР имело место снижение значений ЭКА до 17,3+1,35 г/л, что по времени соответствовало развивающимся осложнениям. У больных же А1-4 группы после 1 СР показатель ЭКА повышался до 30,9+2,36. Выраженные отличия имелись и в динамике ИТ у А1-3 и А1-4 групп больных. После первичной операции мы наблюдали умеренное снижение этого показателя в обеих группах (до 0,66+0,06 в группе А1-3 и до 0,67+0,04 в группе А1-4), однако, после 1 СР у больных группы А1-3 отмечался активный рост ИТ до 0,79+0,06, тогда как у пациентов группы А1-4 мы наблюдали дальнейшее прогрессивное снижение этого показателя до 0,64+0,01 на фоне продолжающихся некротических процессов в ПЖ и ЗБК и развивающихся осложнений. В дальнейшем рост ЭКА до 20,8+1,47 г/л и ИТ до 0,73+0,03 наблюдался у пациентов группы А1-4 только после 3 СР, когда некрозы в поджелудочной железе и ЗБК были локализованы, а осложнения купированы, тогда как у больных группы А1-3 нормализация показателей происходила после 1 или 2 СР (рис. 10 – 12). Исходные значения СМ1 и СМ2 в группе А1-3 составляли 0,359+0,025 ед.оп.пл. и 0,368+0,033 ед.оп.пл. соответственно. В группе А1-4 исходные значения были: СМ1– 0,466+0,074 ед.оп.пл., СМ2 – 0,453+0,07 ед.оп.пл. Со стороны СМ1 и СМ2 мы отмечали достоверно более высокие значения этих показателей в А1-4 группе, что говорит о более выраженной ЭИ у этих больных. Уже сразу после первичной операции отмечалось прогрессивное нарастание значений СМ1 до 0,544+0,069 ед.оп.пл. и СМ2 до 0,499+0,078 ед.оп.пл. в А1-4 группе больных, тогда как в группе А1-3 значения этих показателей понижались (СМ1 – до 0,317+0,038 ед.оп.пл., СМ2 – до 0,313+0,044 ед.оп.пл.). Снижение значений СМ1 до 0,509+0,075 ед.оп.пл. и СМ2 до 0,448+0,089 ед.оп.пл. наблюдалось у больных группы А1-4 только после 2 СР на фоне санации патологического очага и лечения осложнений (рис. 13, 14).

Рис.10. Значения ЭКА и ОКА у больных Рис. 11. Значения ИТ у больных А1-3 и

А1-3 и А1-4 групп. А1-4 групп.

Рис.12. Значения ЭКА и ОКА у больных А1-3 и А1-4 групп.

Рис.13. Значения СМ1 и СМ2 у больных Рис. 14. Значения СМ1 и СМ2 у больных А1-3 и

А1-3 и А1-4 групп. А1-4 групп.

Таким образом, после первичной операции снижение ЭКА ниже 20,2+2,48 г/л, ОКА ниже 29,7+2,4 г/л, нарастание СМ1 выше 0,359+0,025 ед.оп.пл. и СМ2 выше 0,368+0,033 ед.оп.пл. являются прогностическими признаками тяжелого, осложненного течения заболевания. Изменения ИТ между первичной операцией и 1 СР не имеют прогностического значения, однако снижение значений ИТ после 1 СР ниже 0,67+0,04 является прогностическим критерием осложненного течения заболевания.

В исследуемой группе Б 42 пациента не потребовали оперативного лечения в первые 5 суток от момента поступления. У 18 (42,8%) из них на фоне интенсивной терапии состояние улучшалось, гнойных осложнений не зарегистрировано (группа Б1), у 24 (57,2%) - после временной стабилизации состояния, на 8 - 12 сутки развились гнойные осложнения, потребовавшие оперативного лечения (группа Б2).

Для прогнозирования гнойных осложнений панкреонекроза нами была изучена динамика четырех белков острой фазы воспаления (БОФВ) – СРБ, Гг, Цп и ОРОЗ. Показатели брались исходно при поступлении, на 2-3-и, 4-5-е, 6-8-е и 9-11-е 12-14-е и 15-21-е сутки от момента поступления больного в стационар. При анализе полученных данных (рис. 15) было выявлено, что в группе Б1 в первые трое суток на фоне ферментной токсемии отмечалось нарастание значений СРБ до 717,2+89,0 мг/л, а затем быстрое снижение величины показателя к 5 суткам до 60,3+17,2 мг/л с последующим плавным снижением до нормальных цифр к 11 – 15 суткам. Значения Гг прогрессивно нарастали к 5 суткам до 12,4+1,5 г/л, затем снижались до 4,1+0,8 г/л к 7 суткам, с последующей нормализацией к 10-11 суткам. Концентрации ОРОЗ и Цп в плазме крови больных за время исследования не выходили за рамки нормальных цифр. У больных группы Б2 (рис. 16) мы отмечали рост СРБ к 3-м суткам до 573,3+75,2 мг/л с последующим некоторым снижением показателя к 5 суткам до 405,6+67,2 мг/л. Далее регистрировался прогрессивный рост значений СРБ до 725,2+84,8 мг/л, и лишь к 15 суткам отмечалось снижение показателя до 505,2+34,8 мг/л. Значение Гг прогрессивно нарастало и к 5 суткам составило 14,2+2,5 г/л, оставалось на высоком уровне до 11 суток, после чего снижалось до 11,2+3,2 г/л к 15 суткам. Колебания показателей Цп и ОРОЗ не выходили за пределы нормы. Гнойные осложнения развивались у больных на 7 – 12 сутки после поступления, но уже к 5 суткам мы наблюдали высокие значения СРБ и отсутствие снижения Гг у этих пациентов. На основании полученных данных нами был сделан вывод, что значения СРБ выше 60,3+17,2 мг/л на 5 сутки заболевания, а также отсутствие снижения значения Гг после 5-х суток, являются прогностическими критериями высокого риска развития гнойных осложнений панкреонекроза, а показатели Цп и ОРОЗ не являются информативными в диагностике панкреонекроза.

Рис.15. Значения СРБ и Гг у больных Рис. 16. Значения СРБ и Гг у больных

группы Б1. группы Б2.

Таким образом, полученные результаты исследований позволяют уточнить показания к оперативному лечению и санационным релапаротомиям и прогнозировать тяжесть течения заболевания и риск развития гнойных осложнений.

ВЫВОДЫ.

1. Выявлена обратная корреляционная зависимость между выраженностью некротического поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и значениями ЭКА, ОКА, ИТ и прямая корреляционная зависимость между величинами СМ1, СМ2 и обширностью панкреонекроза.

2. Значения ЭКА ниже 23,15±3,29 г/л при ИТ ниже 0,66±0,03 при соответствующей клинической картине можно считать показанием к операции при панкреонекрозе. Значения ОКА, СМ1 и СМ2 не являются информативными при определении показаний к хирургическому лечению. При этом значения ЭКА ниже 29,4+5,29 г/л, ОКА ниже 42,8+7,9 г/л, ИТ ниже 0,69+0,03, а СМ1 выше 0,395+0,065 ед.оп.пл. и СМ2 выше 0,391+0,043 ед.оп.пл. свидетельствуют о значительном объеме деструкции в поджелудочной железе и поражении забрюшинной клетчатки.

3. После первичной операции снижение ЭКА ниже 20,2+2,48 г/л, ОКА ниже 29,7+2,4 г/л, нарастание СМ1 выше 0,359+0,025 ед.оп.пл. и СМ2 выше 0,368+0,033 ед.оп.пл. являются прогностическими признаками тяжелого, осложненного течения заболевания. Динамика изменений ИТ между первичной операцией и первой санационной релапаротомией не имеет прогностического значения, однако понижение значений ИТ после первой СР ниже 0,67+0,04 является прогностическим критерием осложненного течения заболевания.

4. Рост показателей ЭКА, ОКА, ИТ между этапными хирургическими вмешательствами говорит о значительной положительной динамике течения некротических процессов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, хорошей секвестрации некрозов, особенно на фоне снижения уровня СМ1 и СМ2.

5. Значения ЭКА выше 23,06+2,8 г/л, ОКА выше 32,8+3,5 г/л, ИТ выше 0,69+0,03, при значениях СМ1 ниже 0,8+0,16 ед.оп.пл., СМ2 ниже 0,515+0,105 ед.оп.пл. свидетельствуют о хорошей демаркации и секвестрации некрозов и являются оптимальными для проведения СР.

6. Если после очередной санационной релапаротомии значения ЭКА, ОКА, ИТ возрастают до нормальных цифр на фоне снижения показателей СМ1 и СМ2 до величин СМ1 - ниже 0,494+0,078 ед.оп.пл., а СМ2 ниже 0,403+0,094 ед.оп.пл., дальнейшие санационные хирургические вмешательства больным не показаны.

7. СРБ и Гг имеют высокую прогностическую ценность в диагностике гнойных осложнений панкреонекроза. Значения СРБ выше 60,3+17,2 мг/л на 5 сутки заболевания, а также отсутствие снижения значения Гг после 5-х суток, являются прогностическими критериями высокого риска развития гнойных осложнений панкреонекроза. Показатели Цп и ОРОЗ не являются информативными в диагностике панкреонекроза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для уточнения тяжести течения острого панкреатита, показаний о оперативному лечению, прогнозированию его течения больным с первых суток необходимо определять значение ЭКА, ОКА, СМ1 и СМ2 в плазме крови.

2. Между этапными санационными релапаротомиями значения ЭКА выше 23,06+2,8 г/л, ОКА выше 32,8+3,5 г/л, ИТ выше 0,69+0,03, при значениях СМ1 ниже 0,8+0,16 ед.оп.пл., СМ2 ниже 0,515+0,105 ед.оп.пл. свидетельствуют о хорошей демаркации и секвестрации некрозов и являются оптимальными для проведения санации.

3. На 3 – 4 сутки после операции, при нормальных значениях ЭКА, ОКА, ИТ и значениях СМ1 не выше 0,494+0,078 ед.оп.пл., а СМ2 не выше 0,403+0,094 ед.оп.пл., можно утверждать об отсутствии показаний к СР и продолжить консервативную терапию. При значениях ЭКА, ОКА, ИТ ниже нормальных, на фоне значений СМ1 выше 0,494+0,078 и СМ2 выше 0,403+0,094 ед.оп.пл., пациенту показано продолжение выполнения санационных релапаротомий.

4. Для уточнения прогноза развития гнойных осложнений больным показано определение концентрации СРБ и гаптоглобина в плазме крови. Значения СРБ выше 60,3+17,2 мг/л на 5 сутки заболевания, а также отсутствие снижения значения Гг после 5 суток, являются прогностическими критериями высокого риска развития гнойных осложнений панкреонекроза. Если при дальнейшем наблюдении значение ЭКА у этих пациентов снизится ниже 23,06+2,8 г/л, при ИТ ниже 0,66±0,03 - показано хирургическое вмешательство.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Особенности нутритивной поддержки у больных на этапах хирургического лечения деструктивного панкреатита. // I Учредительный съезд ассоциации анестезиологов-реаниматологов приволжского Федерального округа, 27-29-ноября 2002 г., Н-Новгород. – 2002. - (соавт. С.В.Свиридов, В.А.Бочаров, В.С.Бакушин, С.В.Рычкова).

2. «Открытый живот» в хирургическом лечении панкреонекроза. // Материалы международного конгресса хирургов, Петрозаводск, 22 – 24 мая 2002 г. - Том 1. - С. 48-49 (соавт. А.Ц.Буткевич, А.П. Чадаев, С.В. Свиридов, В.Т. Ховалыг, С.В. Федоров, С.В.Рычкова).

3. Оптимизация методов послеоперационного обезболивания на этапах лечения деструктивных панкреатитов. // Материалы международного конгресса хирургов, Петрозаводск, 22 – 24 мая 2002 г. - Том 1. - С. 193-194 (соавт. С.В.Свиридов, В.А.Бочаров, С.В.Федоров, А.Ц.Буткевич, В.С.Бакушин, С.В.Рычкова, А.О.Шварцев, Е.Ю.Смольцов).

4. Комплексный подход к антистрессовой защите и нутриционной поддержке на этапах лечения деструктивных панкреатитов. // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - С. 38. (соавт С.В. Свиридов, А.Ц. Буткевич, С.В. Рычкова, В.С. Бакушин, В.А. Бочаров).

5. Оментобурсостомия в хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза. // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - С. 46. (соавт. А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, С.В. Свиридов, В.Т. Ховалыг, С.В. Рычкова).

6. Особенности нутритивной поддержки у больных на этапах хирургического лечения деструктивного панкреатита. // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - № 6. - С. 99-101 (соавт. С.В.Свиридов, В.А.Бочаров, В.С.Бакушин, С.В.Рычкова).

7. Первый опыт применения адаптогена «Трекрезана» на этапах нутриционной поддержки у больных с гнойными ранами. // Вестник интенсивной терапии. - 2003. - С. 92-93 (соавт. С.В. Свиридов, З.З. Исмаилова, М.М. Расулов, О.А. Серажим).

8. Изменения белкового гомеостаза у больных панкреонекрозом. // Сборник материалов научно-практической конференции к 35-летию ГИУВ МО РФ. – Москва. – 2003. - С. 108 (соавт. А.Ц.Буткевич, С.В.Свиридов, З.З. Исмаилова).

9. Роль анаэробной неклостридиальной инфекции в патогенезе инфицированного панкреонекроза. // Третьи Успенские чтения. Материалы научно-практ. конф. врачей России. (Под редакцией проф. Е.М. Мохова). - Выпуск 3. – Тверь, 2003. - С. 241-243 (соавт. А.П.Чадаев, А.Ц.Буткевич, М.М.Гасанов).

10. Тяжесть течения и летальность у больных панкреонекрозом в зависимости от распространенности флегмоны забрюшинной клетчатки. // Третьи Успенские чтения. Материалы научно-практ. конф. врачей России. (Под редакцией проф. Е.М. Мохова). - Выпуск 3. – Тверь, 2003. - С. 127-129 (соавт. А.Ц.Буткевич, С.В.Свиридов, С.В.Рычкова).

11. Роль сбалансированных аминокислотных растворов в нутритивной поддержке больных после обширных абдоминальных операций. // Материалы VI Всероссийской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Москва. - 2003. - С. 98-99 (соавт. С.В.Свиридов, В.С.Бакушин, В.А.Бочаров, Е.Ю.Смольцов).

12. Выбор компонентов и методов послеоперационного обезболивания после обширных абдоминальных операций. // Анестезиология и реаниматология. - 2003. - № 5. - С. 50–56 (соавт. С.В.Свиридов, А.Ц.Буткевич, С.В.Рычкова, В.А.Бочаров, В.С.Бакушин, Е.Ю.Смольцов, А.О.Шварцев, В.Т.Ховалыг).

13. Динамика концентрации альбуминов у больных инфицированным панкреонекрозом. // Материалы к межрегиональной конференции «Лечение ран и раневой инфекции» (Ярославль, 2003) и к Организационному Съезду Межрегиональной Ассоциации специалистов по хирургической инфекции (Москва, 2003) под ред. проф. А.Б. Ларичева. Ярославль – Москва, 2003. - С. 133-134 (соавт. А.Ц.Буткевич, С.В.Свиридов, С.В.Рычкова, В.Т.Ховалыг).

14. Динамика альбуминов у больных панкреонекрозом. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА. – Чита, 2003. - С. 113-114 (соавт. А.П.Чадаев, А.Ц.Буткевич, В.Т.Ховалыг, С.В.Рычкова).

15. Особенности тактики в хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ЧГМА. – Чита, 2003. - С. 65-66 (соавт. А.Ц.Буткевич, А.П.Чадаев, С.В.Свиридов, В.Т.Ховалыг, С.В.Рычкова).

16. Белки плазмы крови у больных панкреонекрозом. // Хирургия. – 2004. - № 7. – С. 15 – 18 (соавт. А.П. Чадаев, А.Ц. Буткевич, С.В. Свиридов, С.В. Рычкова).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

БОФВ – белки острой фазы воспаления

Гг – гаптоглобин.

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

ЗБК – забрюшинная клетчатка

ИПН – инфицированный панкреонекроз

ИТ – индекс токсичности.

КТ – компьютерная томография

ОКА – общая концентрация альбуминов

ОРОЗ – орозомукоид.

ОП – острый панкреатит

ПЖ – поджелудочная железа

ПН – панкреонекроз

ПОЛ – перекисное окисление липидов

СМ1 – средние молекулы фракция 1

СМ2 – средние молекулы фракция 2

СРБ – С - реактивный белок

СР – санационная релапаротомия

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ФЗК – флегмона забрюшинной клетчатки

Цп – церулоплазмин.

ЭИ – эндогенная интоксикация

ЭКА – эффективная концентрация альбуминов