Статья Ельшанского И. В. в журнале "Флебология"
Статья Ельшанского И.В. в журнале "Флебология"
В современной флебологии патологические состояния, проявляющиеся субъективными и объективными симптомами поражения венозной системы нижних конечностей, принято называть хроническими заболеваниями вен (ХЗВ). Одной из нозологических форм ХЗВ является первичное поражение подкожных вен, известное как варикозная болезнь (ВБ). По данным разных авторов [1, 2], это заболевание обнаруживают у 25% взрослого населения. При этом отмечается возрастание заболеваемости, несмотря на совершенствование флебологической помощи. Наблюдается тенденция к «омоложению» ВБ. Если R. Beaglehole и соавт. [3] в 1970-1973 гг. при эпидемиологических исследованиях обнаружили, что более половины случаев ВБ приходилось на пациентов старше 55 лет, то в 1991 г. по данным J. Mayberry и соавт. [4] возраст 43% больных составил 30-35 лет. Подавляющее большинство пациентов первично обращаются в поликлиники, что делает роль амбулаторного хирурга чрезвычайно важной, так как от его действий во многом зависит дальнейшая судьба пациента.
Поликлиника ДСК-1 создана для медицинского обслуживания работников ОАО «Домостроительный комбинат №1» и обслуживает пациентов, занятых во вредных и опасных условиях труда, - формовщиков, арматурщиков, стропальщиков, отделочников, газоэлектросварщиков, грузчиков, штукатуров и др. Работники комбината ежегодно проходят обязательные периодические медосмотры, что облегчает задачу хирурга по выявлению различной, в том числе и венозной, патологии. Мы провели анализ распространенности ВБ, тактики и результатов лечения за три года работы поликлиники.
Материал и методы
Частоту выявления ВБ оценивали в зависимости от возраста пациентов, стажа работы во вредных и/или опасных условиях труда. В отдельную группу были выделены пациенты, занимающиеся тяжелым физическим трудом или длительно находящиеся на ногах.
Для оценки выраженности заболевания использовали клинический раздел классификации СЕАР. Обследование пациентов, помимо физикального осмотра, включало лабораторные (клинический анализ крови, коагулограмма) и инструментальные методы исследования (ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей - УЗАС).
Всего хирургом были осмотрены 3349 человек (2460 (73,5%) мужчин и 889 (26,5%) женщин.
Результаты и обсуждение
При осмотре ВБ обнаружена у 265 (7,9%) пациентов. Относительно низкую частоту выявления заболевания у работников ДСК-1 мы связываем с тем, что при приеме на работу проводятся предварительные медицинские осмотры, при которых значительная часть лиц, страдающих ВБ, признаются ограниченно годными или негодными к работе на предприятии. Среди мужчин частота выявления заболевания составила 6,8% от общего числа осмотренных, среди женщин - 11,0%.
Возраст старше 40 лет был у 2341 (1660 мужчин и 681 женщина) обследованного, из них 228 (9,7%) страдали ВБ. Среди мужчин ВБ обнаружили у 142 (8,6%), среди женщин - у 86 (12,6%). В возрасте моложе 40 лет были 1008 (800 мужчин и 208 женщин) человек. ВБ в этой группе выявили у 39 (3,9%) пациентов, среди мужчин - у 25 (3,1%), среди женщин - у 14 (6,7%). Таким образом, ВБ почти в 2,5 раза чаще фиксировали у лиц старше 40 лет, причем у мужчин этот показатель составил 2,7, тогда как у женщин -1,9.
Стаж работы более 5 лет имели 2115 человек (1472 мужчины и 643 женщины), из них ВБ выявили у 188 (8,9%) пациентов (7,7% мужчин, 11,7% женщин). Число лиц со стажем работы менее 5 лет составило 1234 (988 мужчин и 246 женщин), из них ВБ страдали 77 (6,2%) пациентов (5,5% мужчин, 9,3% женщин). Таким образом, у лиц со стажем работы более 5 лет во вредных и опасных условиях труда частота выявления ВБ выше в 1,4 раза.
Примечательно, что у лиц, занятых на работах, связанных с тяжелым физическим трудом и длительным нахождением на ногах, частота выявления ВБ не отличалась от таковой у тех, кто работал во вредных и опасных условиях. Среди 2444 человек (1809 мужчин и 635 женщин) занятых тяжелым трудом, ВБ обнаружена у 203 (8,3%), у 7,4% мужчин и у 11,0% женщин.
У подавляющего числа пациентов (71,6%) заболевание относилось к клиническому классу С2. У 15,5% обнаружен клинический класс С1, у 10,8% - классы С3-С4, у 2,1% - классы С5-С6.
Медикаментозное лечение назначали индивидуально, в зависимости от клинической картины заболевания. Всем пациентам проводили комплексное консервативное лечение по общепринятым стандартным схемам.
Отдельного внимания заслуживает вопрос о ликвидации патологических рефлюксов крови по подкожным венам и варикозно-расширенных вен. Считается, что при рефлюксе по магистральным подкожным венам предпочтительно выполнение хирургического вмешательства. Последние достижения флебологии в России и за рубежом [5-9] заставили нас пересмотреть вопрос о подходе к этой проблеме.
Целью радикального лечения ВБ является устранение патологического рефлюкса и варикозного расширения подкожных вен. Традиционным и наиболее частым вмешательством по этому поводу является флебэктомия в различных модификациях [10]. Операция позволяет устранить варикозно-расширенные вены, обеспечить нормализацию гемодинамики в конечности, а при безупречном выполнении - предупредить рецидивы заболевания.
Мы направили в стационар для выполнения хирургического вмешательства 26 пациентов с распространенным варикозом с рефлюксом по магистральным подкожным венам и перфорантам. Среднее количество дней нетрудоспособности на одного пациента составило 28,4. За время наблюдения после операции в течение 1 года признаки рецидива заболевания отметили у 1 пациента.
Пациентам, у которых имелся сегментарный варикоз без признаков вертикального рефлюкса по магистралям, ретикулярные вены, телеангиэктазии, проводили склеротерапию. Крупные (более 0,5-1 см) вены были склерозированы пеной по Tessari, ретикулярные вены и телеангиэктазии склерозировали жидким раствором.
Для склеротерапии применяли натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн). Телеангиэктазии и ретикулярные вены склерозировали 0,2-0,5% раствором, более крупные вены - 1-3% раствором. Всего таких манипуляций было выполнено 20. Серьезных осложнений не наблюдали. У 3 больных в зонах склерозированных вен и телеангиэктазий отметили гиперпигментацию, у 2 - воспалительную микрососудистую реакцию в зонах манипуляций. Побочные эффекты исчезли через 4-6 мес после вмешательства.
С появлением пенной склеротерапии стало возможным склерозирование стволов несостоятельных магистральных подкожных вен. При достижении необходимого эффекта склерозируемая вена облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж, а в некоторых случаях впоследствии рассасывается. По данным ряда авторов [7], по своим результатам микропенная склеротерапия не уступает хирургическим методам. Манипуляция выполняется в амбулаторных условиях, не требует госпитализации, нахождения пациента на листке нетрудоспособности.
Мы выполнили склерозирование несостоятельных магистральных подкожных вен микропеной по Tessari 16 пациентам. При склерозировании большой подкожной вены на бедре использовали 3% раствор натрия тетрадецилсульфата, для облитерации этого же сосуда на голени, а также малой подкожной вены - 1,5-2% раствор. Склерозант вводили через внутривенные катетеры под контролем УЗАС. После введения по ходу склерозируемой вены укладывали компрессионные накладки и осуществляли непрерывную компрессию трикотажем 2-го класса в течение 7 дней. Контрольное УЗАС проводили на 7, 14, 21-й день от начала лечения, затем через 3 и 6 мес. Пациентов временно на 1 мес переводили на легкий труд без поднятия тяжестей более 5 кг.
У 11 пациентов при ультразвуковом контроле наблюдали полное отсутствие кровотока в склерозируемой вене или остаточный кровоток (при значительном сужении просвета вены), который полностью исчезал к 14-21-му дню после манипуляции. У 5 пациентов потребовалось повторное введение склерозанта, связанное с отсутствием облитерации вены на значительных по протяженности участках. После повторных процедур полного склерозирования вен удалось добиться во всех случаях.
При контрольном УЗАС через 3 мес склерозированные вены лоцировались в виде гиперэхогенных образований без признаков кровотока. Через 6 мес у 3 пациентов склерозированные вены обнаружить не удалось, у остальных они определялись полностью или фрагментарно, без признаков реканализации. За время наблюдения клинических признаков рецидива заболевания, не отметили ни в одном случае.
Из осложнений склеротерапии у 3 пациенток наблюдали пигментацию по ходу склерозированных вен, у 1 - вторичные телеангиэктазии. Данные побочные эффекты исчезли через 4-6 мес после вмешательства.
Помимо выявления заболевания, назначения лечения, выбора способа вмешательства на венах, диспансерного наблюдения за пациентами в задачи врача-хирурга нашей поликлиники входит определение профессиональной пригодности пациента в соответствии с приказами Минздравмедпрома РФ №90 от 14 марта 1996 г. и Минздравсоцразвития РФ №83 от 16 августа 2004 г. В соответствии с этими приказами факторами вредности считают поднятие и перенос груза вручную, работа при пониженных температурах воздуха, работа на высоте. В указанных приказах фигурирует формулировка «выраженное расширение вен», которая, по нашему мнению, достаточно неопределенна и во многом носит субъективный характер. В связи с тем что в специальной литературе отсутствует детализация этого понятия, мы, опираясь на рекомендации врача-специалиста по профессиональной патологии и собственный опыт, считали относящимися к указанному определению ВБ клинических классов С3-С6. Этим больным рекомендовали перевод на легкий труд, исключающий вредные факторы, ограничивающие трудовую деятельность пациентов при данной патологии, в частности трудоустройство без подъема тяжестей более 10 кг, без работы на высоте, при температурах ниже 10°С.
Подход к переводу пациентов на легкий труд был дифференцированным. Применению обязательных ограничений подлежали пациенты с клиническими классами С4-С6. Больным с клиническим классом С4 рекомендовали хирургическое лечение или склерооблитерацию, после проведения которых они находились на диспансерном наблюдении, получали консервативное лечение. При благоприятном течении послеоперационного периода и регресса симптоматики (отека, трофических расстройств), отсутствии данных признаков рецидива заболевания, в течение 1 года пациентов допускали к работе без ограничений, но при условии использования компрессионного трикотажа 1-го класса компрессии.
Пациентов с клиническими классами С5-С6 переводили на легкий труд, им проводили комплексное консервативное лечение. По заживлении трофической язвы или при ее очищении, наличии хороших грануляций и начале эпителизации проводили хирургическое вмешательство или склерооблитерацию. Пациенты этой группы, даже при полном и стойком заживлении язв и отсутствии рецидива, к работе в полном объеме не допускались.
Больным с классом С3 назначали консервативное лечение и рекомендовали хирургическое лечение или склерооблитерацию. Через 6 мес после этого пациентов снимали с диспансерного учета и допускали к работе без ограничений. В случае категорического отказа от инвазивных вмешательств проводили только консервативное лечение, при получении положительных результатов от которого больных допускали к работе в полном объеме, но с использованием компрессионного трикотажа 2-го класса компрессии, оставляя на диспансерном наблюдении с осмотром не реже 1 раза в год. При ухудшении состояния пациента за время наблюдения его переводили на легкий труд вплоть до выполнения операции или склерооблитерации.
Выводы
1. Пациенты с ВБ клинических классов С4-С6 нуждаются в переводе на легкий труд, исключающий воздействие вредных и/или опасных факторов. Больным с клиническим классом С3 рекомендовано комплексное консервативное лечение, при неэффективности которого также следует перевести пациента на легкий труд.
2. Своевременно выполненное хирургическое вмешательство или склерооблитерация позволяет предотвратить прогрессирование заболевания и ограничение трудовой деятельности пациента.
3. Результаты пенной склерооблитерации под ультразвуковым контролем не отличаются от таковых при хирургическом лечении. При этом склеротерапия имеет ряд преимуществ: пациенты остаются трудоспособными на протяжении всего курса лечения, не требуется госпитализация, анестезия, имеет место хороший косметический результат.
